Articolo di Giulio Pezzella
Epicondilite o epicondilite laterale: di cosa si tratta?
Conosciuta anche come “il gomito del tennista”, l’epicondilite è definita come una tendinopatia inserzionale, cioè una patologia del tendine che si infiamma nel punto di inserzione sull’osso che interessa il tendine dell’ Estensore Radiale Breve del Carpo (ERBC).
Questo è un muscolo che si inserisce prossimalmente (cioè in alto) al gomito sulla parte più laterale (epicondilo) e distalmente (cioè in basso) alla base del 3° metacarpo della mano.
Che funzione hanno i muscoli epicondiloidei?
L’Estensore Radiale Breve del Carpo (ERBC), insieme agli altri muscoli “epicondiloidei” ha la funzione di estendere il polso e le dita della mano.
Cause di epicondilite
Il sovraccarico funzionale del polso e del gomito è sicuramente la causa principale di insorgenza dell’epicondilite. Non solo i carichi eccessivi possono essere causa della malattia, ma anche movimenti ripetitivi nel tempo (es. l’uso prolungato di un cacciavite o di un martello) possono portare all’insorgenza della malattia. Per tale motivo una categoria particolarmente esposta è quella dei lavoratori manuali che praticano attività pesanti.
Anche gli sportivi sono un categoria colpita frequentemente. Non solo i tennisti ma anche i golfisti, gli schermidori e bodybuilder sono spesso colpiti dall’epicondilite. In questi casi la causa va ricercata nell’errato utilizzo degli strumenti atti a praticare lo sport o una non perfetta preparazione atletica. Ed è a questo livello che bisogna intervenire, soprattutto per prevenire il problema.
Oltre al sovraccarico, anche professioni che obbligano i soggetti in posizioni coatte del gomito e del polso per lungo tempo (pianisti o impiegati con lunghi periodi alla tastiera del computer) possono far insorgere questa tendinopatia.
Come si presenta l’Epicondilite? Vediamo i sintomi
L’Epicondilite si manifesta con dolore sulla parte esterna del gomito (epicondilo) che si può irradiare lungo l’avambraccio, verso la mano.
- la pressione sull’epicondilo è particolarmente dolorosa
- la parte anatomica può apparire più gonfia rispetto all’altro braccio
- il dolore può essere presente anche di notte
- la mattina, al risveglio, quindi a freddo, si ha difficoltà nell’estendere il gomito.
Il dolore è sordo, sempre presente e si risveglia con il movimento, sia banale che durante gli sforzi.
Il sollevamento di pesi può aumentare il dolore, ma anche altri movimenti banali quali:
- il girare la chiave nella toppa,
- versare dell’acqua dalla bottiglia
- girare il volante dell’auto.
Anche l’estensione del polso può risvegliare il dolore al gomito: non dimentichiamoci che il muscolo responsabile delle malattia (Estensore Radiale Breve del Carpo – ERBC) si inserisce sul dorso della mano.
Come si esegue la diagnosi di Epicondilite?
Una precisa diagnosi è fondamentale per la risoluzione del problema. Altre patologie possono far insorgere dolore sulla parte esterna del gomito e spesso l’epicondilite è confusa con una di queste.
Diagnosi differenziale dell’Epicondilite.
Patologie Muscolo-Tendinee
Sindrome compartimentale cronica dei muscoli estensori o dell’anconeo (muscolo che si trova sulla parte esterna del gomito).
Patologie Legamentose
Instabilità rotatoria postero-laterale per lesione del LUCL (Legamento Ulnare Collaterale Laterale: legamento che stabilizza lateralmente il gomito).
Patologie articolari
1. Plica sinoviale omero-radiale/sinoviti
2. Artrosi o condropatie della radio-omerale
3. Osteocondrite dissecante del condilo omerale
4. Panner Disease
Patologie Neurologiche
1. Compressione del nervo interosseo posteriore (NIP) all’arcata di Frhöse
2. Nevralgia da Ernia del Disco e discopatie cervicali
PatologieTumorali
Oltre all’anamnesi (il tipo di dolore, l’età del paziente, tipo di lavoro, attività sportiva svolta, eventuali malattie sistemiche, abitudini di vita, ecc.) è molto importante la visita specialistica. Questa comprende:
1. ispezione del gomito
2. palpazione delle varie componenti anatomiche e
3. valutazione dell’escursione articolare
4. tutti elementi fondamentali che indirizzano verso una diagnosi.
Nel caso di epicondilite si può osservare una tumefazione in corrispondenza dell’epicondilo (dovuta all’edema) e la pressione su di questo risveglia particolare dolore intenso (soprattutto se si esegue con il pugno della mano del paziente chiuso con forza). Il dolore si può irradiare lungo il ventre muscolare sia nei movimenti che a riposo.
Anche lo stretching di questi può risvegliare il dolore e se si pratica resistenza del dito medio della mano col polso in estensione forzata il paziente accusa dolore sull’epicondilo.
L’articolarità (cioè la capacità di chiudere e aprire il gomito) risulta, di solito, nella norma: una limitazione articolare ci deve far pensare ad una patologia diversa (es. artrosi).
Una volta formulata la diagnosi clinica di epicondilite, bisogna richiedere degli esami strumentali che ci confermino o meno il sospetto diagnostico.
Gomito del tennista: quali esami sono necessari?
L’esame principe è l’ecografia. Questa deve essere fatta da specialisti in centri altamente qualificati. È da ricordare, infatti, che l’ecografia è un esame altamente operatore/dipendente e un esame fatto in un centro non qualificato o da specialisti con scarsa esperienza è spesso errato e fuorviante.
L’esame inoltre, deve essere eseguito con un sospetto diagnostico preciso. Spesso il paziente si presenta con un esame ecografico già eseguito, senza una precisa indicazione e non di qualità: questo si traduce in perdita di tempo e di risorse economiche da parte del paziente stesso.
L’ecografia, se positiva, mostrerà una degenerazione delle fibre tendinee (che possono essere interessate anche da lesioni lacerative), con edema e, a volte, possono essere presenti delle calcificazioni.
C’è da precisare che l’epicondilite è una tendinopatia degenerativa dell’inserzione del tendine (entesopatia) e spesso è presente dopo una certa età o in pazienti sottoposti a sforzi, anche in assenza di sintomi.
Per formulare una precisa diagnosi, quindi, bisogna mettere in relazione la clinica positiva per epicondilite (la reale presenza di epicondilite), con l’esame ecografico.
L’esame radiografico non è un esame specifico per l’epicondilite. Può essere utile per evidenziare eventuali calcificazioni (peraltro visibili anche ecograficamente) o per escludere patologie degenerative articolari (artrosi).
La Risonanza Magnetica (RM), anche se molto precisa, è un esame da richiedere solo in casi particolari:
1. per formulare una diagnosi differenziale più precisa, se la clinica non è chiara
2. quando, dopo il fallimento della terapia non chirurgica, si decide di operare il paziente (in questo caso risulta utile per una ulteriore conferma della diagnosi di epicondilite o per rilevare eventuali altre patologie).
Anche in questo caso, come per l’ecografia, c’è da fare una precisazione sul tipo di esame: un esame RM risulta essere preciso se eseguito con apparecchiature di ultima generazione e ad alto campo.
Come si cura l’Epicondilite? È vero che guarisce da sola?
Partiamo da un concetto, oramai appurato:
l’epicondilite, come dimostrano anche gli ultimi studi clinici è spesso una patologia autolimitante, che si risolve spontaneamente col tempo. [1]
Questo è un concetto fondamentale che ci porta a due considerazioni:
1. le varie terapie conservative (non chirurgiche) sono utili per accorciare i tempi di guarigione, in considerazione del fatto che questa spesso è spontanea.
2. La chirurgia va riservata solo a casi particolari dove, nonostante le varie terapie specifiche e il tempo intercorso dall’insorgenza della malattia, la sintomatologia permane.
Terapia conservativa (non chirurgica) dell’epicondilite.
Come detto, è la prima scelta. Innanzi, tutto si deve cercare di limitare l’attività che ha portato all’insorgenza della malattia con il riposo assoluto.
L’uso degli antinfiammatori si dimostra utile solo per limitare il dolore nel caso in cui questo si rivela insopportabile, ma il loro effetto risulta limitato nel tempo.
A volte pare utile l’ausilio di fasce antibrachiali (fascia che si pone proprio al di sotto del gomito, a livello dell’epicondilo) durante l’attività lavorativa, ma non sempre si dimostrano efficaci.
Al contrario (in contemporanea alle varie terapie fisiche e infiltrative locali che vedremo in seguito) si dimostra utile l’applicazione di un tutore di polso in leggera estensione per allentare la tensione dell’estensore (ERBC), che come abbiamo precisato, si inserisce sotto (distalmente) alla mano.
Questa diminuzione di tensione muscolare porta beneficio anche alla sua inserzione prossimale (in alto) a livello dell’epicondilo.
Le terapie locali proposte sono molteplici e vanno da:
- terapie fisiche: (applicazioni di ultrasuoni, di onde d’urto, di onde laser, di campi elettromagnetici pulsati e ionoforesi)
- agopuntura
- infiltrazioni a base di PRP o altri emoderivati autologhi, di corticosteroidi o di tossina botulinica.
Alcune di queste terapie hanno un effetto rapido, ma breve. Altre hanno effetto più duraturo ma che si rileva con maggior lentezza. Non esiste uno schema preciso concordato in letteratura, ma ogni specialista ha la sua formula personale, dettata dalla propria esperienza. Sicuramente, indipendentemente dalla terapia locale prescelta, va associata della kinesiterapia al gomito, atta, soprattutto a ridare un buon bilanciamento muscolare.
Terapia chirurgica del gomito del tennista.
L’intervento, in caso di epicondilite, non è assolutamente la prima scelta e va riservata nei casi dove la terapia conservativa ha fallito ed è passato un lungo periodo di tempo dall’insorgenza della malattia.
Gli interventi chirurgici possono essere eseguiti con la tecnica classica a cielo aperto (incidendo la cute) o in artroscopia (eseguendo 2 fori laterali al gomito).
A cielo aperto eseguiamo:
- l’intervento di Hohmann, che prevede il distacco del tendine dall’epicondilo e perforazioni ossee
- l’intervento di Nirschl, che consiste nell’asportazione del tendine degenerato, associato o meno alle perforazioni.
Con la tecnica artroscopica eseguiamo l’intervento proposto da Baker nel 1995.
Attraverso i 2 fori laterali del gomito, introduciamo, in uno, una piccola telecamera e, attraverso le immagini visionate su un monitor con visione 8, 10 volte maggiore rispetto al normale, eseguiamo il distacco del tendine dall’interno del gomito, introducendo gli strumenti chirurgici nel 2° foro.
Il vantaggio di questa tecnica è quello di valutare eventuali patologie concomitanti (condropatie, sinoviti, ecc.) ed eseguire, se possibile, un trattamento di queste. Lo svantaggio è che non sempre è fattibile, in quanto, se i tendini sono particolarmente degenerati, il semplice distacco tendineo è insufficiente, e quindi bisogna intervenire a “cielo aperto”, per asportare il tessuto tendineo degenerato.
Indipendentemente dalla tecnica chirurgica eseguita, dopo i primi giorni di riposo si deve fare una buona rieducazione assistita che prevede dello stretching degli epicondiloidei associato a ginnastica per ristabilire l’equilibrio delle muscolatura dell’avambraccio.
Quali sono i tempi di guarigione dopo un intervento chirurgico per la cura dell’Epicondilite?
Il ritorno alla vita di relazione normale (guidare, vestirsi, essere indipendente ed eseguire lavori quotidiani senza particolari difficoltà) si ha dopo 2-4 settimane. Il benessere quasi completo (solo qualche disturbo saltuario) dopo circa 3 mesi. L’attività sportiva specifica eseguita con l’arto operato (tennis, golf, scherma, ecc.) dopo circa 6 mesi. Con la tecnica artroscopica si accorciano leggermente i tempi di guarigione immediata, mentre rimangono invariati i tempi per la ripresa funzionale completa.
Bibliografia
Lian J et al.Comparative efficacy and safety of nonsurgical treatment options for enthesopathy of the extensor carpi radialis brevis: a systematic review and meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. Am J Sports Med. 2018 Oct 31